包皮的手術治療

文、圖：中山醫學大學附設醫院 小兒外科 謝明諭 主任

林小弟弟到了門診，正好有一位候診的小朋友上星期接受包皮手術，感覺上好像不會很痛，但是他還是很緊張。到底我會不會被割包皮呢？

包皮為何要手術？

類固醇藥膏治療失敗

以醫學上的目的來說，包皮開口狹窄會導致包皮內側及龜頭清洗不充分導致包皮發炎，包皮發炎會讓包皮開口疤痕化而狹窄，狹窄的包皮口讓清洗更不容易而造成惡性循環。所以，打破這個惡性循環就是手術的目的。上期提到，我們會先使用微量類固醇，利用類固醇讓疤痕組織軟化的特性，進行兩星期的治療，將疤痕化的包皮開口重新開啟。如果治療失敗或無法配合治療，就有需要包皮手術的必要。

出現包莖併發症

上期我們也有提到，如果包莖嚴重時會出現一些併發症。例如：反覆包皮與尿路感染、包皮鼓脹、膀胱憩室、膀胱輸尿管逆流、水腎等。當這些併發症出現時，包皮口狹窄的問題就有立即解除的必要性。雖然可以嘗試類固醇藥膏治療，但導致如此嚴重的併發症時，包皮開口的疤痕化大多相當嚴重，類固醇藥膏治療大多不易成功。所以，出現嚴重包經併發症可以考慮跳過類固醇藥膏治療，直接選擇切除包皮狹窄處的手術。

宗教因素

有些宗教例如：猶太教、回教以及某幾個基督教派別的教義之中有時行閹割之禮的規定，也就是必須割包皮才算潔淨，才算一位真正的教徒。因為這種因素來割包皮的人也不少，大多不會考慮割包皮以外的其他療法。甚至在出生時，就使用包皮環來達到包皮環切的目的。

家長或小朋友強烈要求

沒有包莖併發症，卻又會強烈要求割包皮的家長或小朋友，大多是因為長輩要求，或是接受了不正確的觀念所致。這種情況，我們會先向他們說明包莖的原因以及處理原則，衛教平常應該如何照顧包皮，讓他不會發炎。如果還是希望割包皮，我們建議出生時用包皮環切除，或是長大後再切除，這樣一來使用局部麻醉藥即可而不需要全身麻醉。

包皮手術介紹

麻醉方式

除了因為宗教或是自行要求的原因，大部份包皮手術的孩子都是三歲以上的大孩子，為避免手術期間孩子躁動而手術困難，同時也不希望手術過程讓孩子留下恐懼的印象，包皮手術大多使用全身性麻醉。

包皮切開手術

包皮口狹窄的排除是手術的主要目的，遇到包皮外皮比較短的小朋友，為避免傳統環切手術導致包皮外皮過短時，我們會建議將狹窄處切開的方式來解決狹窄的問題，稱為包皮切開手術。手術進行的方式是在包皮的背側狹窄處，以縱切、橫縫的方式將包皮開口變寬，解決因為狹窄難以清理的問題。這手術的好處是：手術時間短、術後較不疼痛。缺點則是：因為不是環切，術後外觀沒有環切手術或包皮環手術漂亮。

包皮環切手術

這項手術是割包皮的主流術式，也就是將狹窄處的包皮以及包皮過長的部分，以環形切除的方式切下後，縫合傷口完成手術。手術時間相對較長，但可以達到比較令人滿意的手術外觀。缺點是：傷口相對較切開手術疼痛。

包皮環手術

我們利用一個特製的塑膠環（包皮環），在切開狹窄處後將環放置到包皮內皮的內側（龜頭與包皮之間），再利用一條縫線綁到包皮環上面的溝槽，最後將遠端多餘的包皮切除即可以完成。手術原理是利用縫線壓力對皮膚的切割效果來達到包皮切割，一星期左右傷口長好，環也就自然脫落，照顧方便。

術後傷口照護

傷口清潔方法

人身上有許多傷口不能碰水，但是有些傷口非用清水清潔不可。一般說來，會陰部的細菌比身體其他部分多，所以這裡的組織比其他皮膚更有抵抗細菌的能力。傷口有自然抗菌以及癒合能力，手術後傷口照顧主要是以清潔傷口為主，而不是讓傷口無菌。所以，用家裡乾淨的自來水清潔就是照顧會陰部傷口最好的方法。

包皮手術後的傷口，不論哪種手術方法，都是以清水清潔後，敷上抗菌藥膏的方式來處理。嬰兒在每次換尿布的時候，使用會陰沖洗瓶清潔傷口（不需抹肥皂），讓清潔的水流到舊尿布上。將傷口上的髒東西清除後，抽走舊尿布，擦乾傷口、抹上藥膏，再換上新尿布。

比較大的孩子則是站在浴室裡面，用蓮蓬頭沖肚子的部位，讓水自然向下流到包皮傷口，達到清潔的目的。（直接沖包皮會因為太過敏感，孩子會產生抗拒，反而無法將包皮清潔乾淨。）清潔之後，同樣擦乾後抹上藥膏。

紙杯保護裝置

包皮切除後，原本包覆在剝皮下的龜頭，會因為暴露在外的原因而過度敏感，讓孩子感到不適。對於活動力較大的孩子，我們可以使用杯剪去底部，套在陰莖周圍，再用膠帶固定。這樣一來活動時就不會因為褲子摩擦到敏感的龜頭而感到不舒服了。不過，手術後約兩周，等傷口都好，還是要取下這個保護裝置，讓龜頭適應這種感覺。

結論

雖然包皮手術是否必要在學界仍然有很多爭議，但對於有嚴重症狀的孩子，以及因為宗教因素的家庭來說，這種手術還是有存在的必要。包皮手術只是將包皮開口狹窄的部分切除，讓包皮下以及龜頭的清理更加確實。其實，只要養成尿尿時將包皮後推露出尿道開口，不要讓尿液存積在包皮下方，加上每日確實的清潔包皮，就能有效預防包皮發炎以及尿道感染。相反的，就算割了剝皮，如果沒有做到每日清潔，仍然有很大的機會得到尿路感染及包皮炎。

只要孩子沒有先天性疾患，接受全身麻醉包皮手術的風險其實相當低。但包皮手術在新生兒期間以及青春期後，能夠使用局部麻醉的方式進行手術，麻醉風險相對較低。所以，如果有非割包皮不可的需求，建議在新生兒的時候就接受包皮環手術。除非平日無法確實清潔，或已經有多次感染的病史的孩童（需要全身麻醉進行手術），否則建議在青春期後再以局部麻醉施行手術。