黃金三小時-血栓溶解劑

文: 中山醫學大學附設醫院 腦中風防治中心 陳怡如 個管師

血栓溶解劑(TPA)在1995年由美國國家神經及中風疾病研究院（NINDS）發表臨床試驗，急性缺血性中風在三小時內施打可以降低殘障或增加康復的機會，為目前唯一被認為有效治療急性缺血性中風的藥物。但若使用在發病超過3小時的患者，發生腦出血的機率則增加6%，6小時以內增加至14%，因此若使用的時機不當，是可能增加腦出血等等的副作用，而一百個使用血栓溶解劑的病人，可能會有六個人有腦出血的情況，但研究顯示使用此種藥物，並不會增加死亡率。目前我國衛生署在2002年11月開始核可使用。

怎樣的情況適合使用血栓溶解劑呢？缺血性腦中風是指血管局部阻塞，因近端大血管的血栓脫落或是心臟產生的栓子而造成腦栓塞，才適合使用血栓溶解劑，若為腦部血管破裂出血的出血性腦中風則不適用此方法治療，但缺血性腦中風仍須符合嚴格的條件限制且排除相關的禁忌症，由神經科醫師評估後才可使用。

如何判別是否中風了? FAST辨別中風4步驟：

F是Face(臉)：請患者微笑，並觀察臉部表情是否對稱。若半側臉麻痺微笑嘴型不對稱及流口水徵狀時請提高警覺，此可能為中風徵兆。

A是Arm(手臂)：請患者手掌朝下平舉雙手，觀察是否會無力而垂下來，若有此情形可能為中風徵兆。

S是Speech(說話)：請病人重複簡單句子，觀察是否清晰完整，若患者突然講話模糊不清可能為中風徵兆。

T是Time(時間)：當三者症狀出現其中一種時，記下發作時間並趕緊送醫，把握搶救急性中風黃金3小時。

口訣中文是「快速」的意思，「臉-嘴巴歪斜、手-單側手腳麻木、說話-突然說話不清楚以及時間-趕緊就醫」， 若有以上症狀請趕緊就醫。

發生中風了怎麼辦？腦中風急救分秒必爭，越快越好。

Ø  迅速撥打119送往醫院。

Ø  勿給予降血壓藥或任何食物。

Ø  將麻痺側朝上側臥，避免嘔吐物嗆到。

Ø  解開緊身衣物，幫助病患呼吸。

Ø  陪同者盡可能記下中風症狀與發生時間，對後續的評估與治療相當重要。

腦中風常常會留下很嚴重的症狀，包含吞嚥困難、語言障礙、行走困難、肢體偏癱，甚至昏迷或成為植物人等，因此，中風的病患最好要在發作2小時內就醫，才有可能在發病「黃金3小時」內透過血栓溶解劑的治療，得到緩解。

鼻炎不治療，當心得氣喘

文: 中山醫學大學附設醫院 兒童部 顧明修 醫師

根據統計，鼻炎若未好好治療，將來會併發氣喘的機率較高

過敏性鼻炎是一個常見的慢性疾病，也引起許多擾人的症狀如鼻塞、流鼻水、睡眠品質不佳等。過敏性鼻炎的治療包括日常保健及藥物治療，但日常保健項目繁多又瑣碎，藥物治療漫長又無法根治；因此儘管症狀惱人，許多人還是不大注意鼻炎的保健，或只在症狀嚴重時吃藥了事。然而，他們可能不知道，鼻炎若不好好治療，可能會併發另一個同樣讓人困擾的疾病：氣喘。

根據研究統計，鼻炎若未好好治療，大約有10%至30%的病人將來會併發氣喘。為什麼過敏性鼻炎會導致氣喘病的發生？以下是一些可能的原因：

  (1)呼吸方式的改變。鼻腔具有過濾過敏原、加溫、保濕的作用，使到達氣管

的空氣乾淨又濕暖。鼻炎病人因鼻塞而用口呼吸，導致乾冷又充滿過敏原的空氣不斷刺激氣管，導致氣喘併發。

(2)鼻腔分泌物吸入氣管。鼻炎病人鼻腔內的發炎分泌物，倒流或吸入氣管， 

引起氣管發炎，導致氣喘。

  (3)神經傳導。鼻腔受刺激時，刺激訊號會經由神經傳導至氣管，引起氣管收

縮。

   

其實，過敏性鼻炎和氣喘都是過敏性疾病的不同臨床表現。鼻炎的嚴重度，反應了身體過敏的嚴重度；鼻炎未治療好，代表身體的過敏狀況一直未改善，日後出現氣喘的機率自然就增加了。因此，做好日常保健，好好治療鼻炎，不但可減少經口呼吸，避免鼻腔分泌物吸入氣管等會導致氣喘的因素，而且隨著身體過敏狀況的改善，更可以避免其他過敏疾病如皮膚過敏、食物過敏、眼睛過敏的併發。

   

看到這裡，鼻炎患者或其家長應該急著想知道，該怎麼做，才能改善鼻炎症狀，又可以避免氣喘的併發。以下為一些建議。

  (1)做好日常保健。日常保健包括避免塵螨、黴菌等過敏原，避免空氣污染，

    少吃冰冷、油膩、辛辣的食物。此外亦須注意保暖，不抽菸，鍛鍊身體，多

吃蔬菜等。如此不但可以減輕鼻炎症狀，更可以改善過敏體質。體質改善後，

氣喘自然不會發生了。

  (2)治療過敏性鼻炎。治療過敏性鼻炎可使用口服抗組織胺，或局部類固醇鼻

噴劑來減輕鼻炎的症狀。研究指出，過敏性鼻炎病人氣管或多或少都有發炎

的狀況，因此可使用可同時減輕鼻腔及氣管發炎的藥物。其他治療如減敏療

法，也可改善病人的過敏體質，使鼻炎及氣喘發生率降低。  

包皮的手術治療

文、圖：中山醫學大學附設醫院 小兒外科 謝明諭 主任

林小弟弟到了門診，正好有一位候診的小朋友上星期接受包皮手術，感覺上好像不會很痛，但是他還是很緊張。到底我會不會被割包皮呢？

包皮為何要手術？

類固醇藥膏治療失敗

以醫學上的目的來說，包皮開口狹窄會導致包皮內側及龜頭清洗不充分導致包皮發炎，包皮發炎會讓包皮開口疤痕化而狹窄，狹窄的包皮口讓清洗更不容易而造成惡性循環。所以，打破這個惡性循環就是手術的目的。上期提到，我們會先使用微量類固醇，利用類固醇讓疤痕組織軟化的特性，進行兩星期的治療，將疤痕化的包皮開口重新開啟。如果治療失敗或無法配合治療，就有需要包皮手術的必要。

出現包莖併發症

上期我們也有提到，如果包莖嚴重時會出現一些併發症。例如：反覆包皮與尿路感染、包皮鼓脹、膀胱憩室、膀胱輸尿管逆流、水腎等。當這些併發症出現時，包皮口狹窄的問題就有立即解除的必要性。雖然可以嘗試類固醇藥膏治療，但導致如此嚴重的併發症時，包皮開口的疤痕化大多相當嚴重，類固醇藥膏治療大多不易成功。所以，出現嚴重包經併發症可以考慮跳過類固醇藥膏治療，直接選擇切除包皮狹窄處的手術。

宗教因素

有些宗教例如：猶太教、回教以及某幾個基督教派別的教義之中有時行閹割之禮的規定，也就是必須割包皮才算潔淨，才算一位真正的教徒。因為這種因素來割包皮的人也不少，大多不會考慮割包皮以外的其他療法。甚至在出生時，就使用包皮環來達到包皮環切的目的。

家長或小朋友強烈要求

沒有包莖併發症，卻又會強烈要求割包皮的家長或小朋友，大多是因為長輩要求，或是接受了不正確的觀念所致。這種情況，我們會先向他們說明包莖的原因以及處理原則，衛教平常應該如何照顧包皮，讓他不會發炎。如果還是希望割包皮，我們建議出生時用包皮環切除，或是長大後再切除，這樣一來使用局部麻醉藥即可而不需要全身麻醉。

包皮手術介紹

麻醉方式

除了因為宗教或是自行要求的原因，大部份包皮手術的孩子都是三歲以上的大孩子，為避免手術期間孩子躁動而手術困難，同時也不希望手術過程讓孩子留下恐懼的印象，包皮手術大多使用全身性麻醉。

包皮切開手術

包皮口狹窄的排除是手術的主要目的，遇到包皮外皮比較短的小朋友，為避免傳統環切手術導致包皮外皮過短時，我們會建議將狹窄處切開的方式來解決狹窄的問題，稱為包皮切開手術。手術進行的方式是在包皮的背側狹窄處，以縱切、橫縫的方式將包皮開口變寬，解決因為狹窄難以清理的問題。這手術的好處是：手術時間短、術後較不疼痛。缺點則是：因為不是環切，術後外觀沒有環切手術或包皮環手術漂亮。

包皮環切手術

這項手術是割包皮的主流術式，也就是將狹窄處的包皮以及包皮過長的部分，以環形切除的方式切下後，縫合傷口完成手術。手術時間相對較長，但可以達到比較令人滿意的手術外觀。缺點是：傷口相對較切開手術疼痛。

包皮環手術

我們利用一個特製的塑膠環（包皮環），在切開狹窄處後將環放置到包皮內皮的內側（龜頭與包皮之間），再利用一條縫線綁到包皮環上面的溝槽，最後將遠端多餘的包皮切除即可以完成。手術原理是利用縫線壓力對皮膚的切割效果來達到包皮切割，一星期左右傷口長好，環也就自然脫落，照顧方便。

術後傷口照護

傷口清潔方法

人身上有許多傷口不能碰水，但是有些傷口非用清水清潔不可。一般說來，會陰部的細菌比身體其他部分多，所以這裡的組織比其他皮膚更有抵抗細菌的能力。傷口有自然抗菌以及癒合能力，手術後傷口照顧主要是以清潔傷口為主，而不是讓傷口無菌。所以，用家裡乾淨的自來水清潔就是照顧會陰部傷口最好的方法。

包皮手術後的傷口，不論哪種手術方法，都是以清水清潔後，敷上抗菌藥膏的方式來處理。嬰兒在每次換尿布的時候，使用會陰沖洗瓶清潔傷口（不需抹肥皂），讓清潔的水流到舊尿布上。將傷口上的髒東西清除後，抽走舊尿布，擦乾傷口、抹上藥膏，再換上新尿布。

比較大的孩子則是站在浴室裡面，用蓮蓬頭沖肚子的部位，讓水自然向下流到包皮傷口，達到清潔的目的。（直接沖包皮會因為太過敏感，孩子會產生抗拒，反而無法將包皮清潔乾淨。）清潔之後，同樣擦乾後抹上藥膏。

紙杯保護裝置

包皮切除後，原本包覆在剝皮下的龜頭，會因為暴露在外的原因而過度敏感，讓孩子感到不適。對於活動力較大的孩子，我們可以使用杯剪去底部，套在陰莖周圍，再用膠帶固定。這樣一來活動時就不會因為褲子摩擦到敏感的龜頭而感到不舒服了。不過，手術後約兩周，等傷口都好，還是要取下這個保護裝置，讓龜頭適應這種感覺。

結論

雖然包皮手術是否必要在學界仍然有很多爭議，但對於有嚴重症狀的孩子，以及因為宗教因素的家庭來說，這種手術還是有存在的必要。包皮手術只是將包皮開口狹窄的部分切除，讓包皮下以及龜頭的清理更加確實。其實，只要養成尿尿時將包皮後推露出尿道開口，不要讓尿液存積在包皮下方，加上每日確實的清潔包皮，就能有效預防包皮發炎以及尿道感染。相反的，就算割了剝皮，如果沒有做到每日清潔，仍然有很大的機會得到尿路感染及包皮炎。

只要孩子沒有先天性疾患，接受全身麻醉包皮手術的風險其實相當低。但包皮手術在新生兒期間以及青春期後，能夠使用局部麻醉的方式進行手術，麻醉風險相對較低。所以，如果有非割包皮不可的需求，建議在新生兒的時候就接受包皮環手術。除非平日無法確實清潔，或已經有多次感染的病史的孩童（需要全身麻醉進行手術），否則建議在青春期後再以局部麻醉施行手術。

包皮的煩惱

文：中山醫學大學附設醫院 小兒外科 謝明諭 主任

五歲的林小弟弟因為包皮發癢，常常不自主的瘙癢讓媽媽很頭痛，上星期甚至因為包皮整個腫起來到急診看醫生。所以就帶到小兒外科門診來看診，希望能夠割包皮。

到底包皮需不需要割除呢？

包皮的自然發展

出生到三歲的變化

在胚胎發育的初期，陰莖是沒有包覆包皮的。一直到懷孕第12週，包皮才從陰莖底部發展出來，到胎兒五個月大左右完全包覆陰莖。為了保護龜頭，剛出生的時候包皮跟龜頭是完全粘黏貼在一起的。根據統計，剛出生的嬰兒只有4%的機會能夠將包皮完全推下來露出龜頭，隨著年齡增長，包皮退開的比率會越來越高，到三歲時幾乎90%的男童都可以輕易將包皮退到最後，露出完整的龜頭。 

包皮病變

雖然包皮可以隨著年齡漸漸退開，但退開的過程並不是循序漸進的由前而後退開，而是在粘黏區域隨機分開，大多集中在龜頭冠部。而退開的空間會累積許多包皮垢（Smegma），同時可能在小便後累積許多尿液在這些空間，造成發炎、感染。

假性包莖

雖然在平常龜頭無法自然露出，但可以輕易的將包皮往後推到龜頭冠部，或在勃起時露出龜頭，稱為假性包莖。這種情況的包莖雖然龜頭無法自然露出，但還是可以做到包皮內的清潔，一般來說不需要積極割除包皮。

真性包莖

這種情況的包莖平常無法自然露出龜頭，就算勃起或用手將包皮往後推也無法露出整個龜頭。無法露出的原因大多是因為包皮內皮、外皮交界的部位（包皮開口），因為急性、慢性感染與發炎使包皮開口疤痕化而狹窄。無法推下的包皮將造成包皮內側及龜頭清潔困難、容易造成感染與發炎，而感染、發炎也會惡化包皮開口疤痕化而形成惡性循環。嚴重的話，包皮開口會變成像針孔一樣，尿尿時尿液會先累積在包皮下，像吹氣球一樣的鼓漲起來。尿路壓力大會造成膀胱、輸尿管及腎臟的併發症，就算沒出現尿路併發症的患者，將來長大還是會有勃起疼痛或性交困難等問題。

包莖併發症

反覆包皮與尿路感染

感染與發炎是包莖最常見的併發症。輕微的感染會造成包皮及龜頭搔癢，嚴重的感染會造成包皮紅腫、疼痛及出現分泌物。細菌甚至會順著尿道口上行，造成膀胱以及腎臟的感染。

包皮鼓脹

如同前面所述，包皮開口因為反覆發炎的結果造成疤痕化，而疤痕化讓清洗更困難而增加發炎的頻率，更加惡化疤痕話的結果，最後導致包皮開口像針孔一樣小。從尿道口排出的尿液無法在第一時間通過包皮而累積在包皮下，造成包皮像吹氣球一樣鼓脹。一般而言只要尿液仍能排出，小孩不會感到特別疼痛。但是鼓脹的壓力仍會造成增加泌尿道感染的機會，甚至造成膀胱憩室或膀胱輸尿管逆流的情形。

膀胱憩室

「憩」是休息的意思，而「憩室」就是休息的小房間。當包皮開口嚴重狹窄，造成膀胱壓力過大時，膀胱壁比較脆弱的位置可能會突出去，形成不正常的外突空間，稱為「膀胱憩室」。膀胱憩室是膀胱壓力過大的結果，而壓力過大本來就會造成一些泌尿系統的病變例如：膀胱輸尿管逆流以及水腎的情形。而憩室也會讓尿液累積在憩室中而排空困難，膀胱內排不乾淨的尿液又會造成膀胱或腎臟的感染，造成不可逆的傷害。

膀胱輸尿管逆流

尿液是腎臟將血液中多餘的水分以及廢棄物過濾出來的產物，而腎臟製造出來的尿液是無菌的。尿液從腎臟順著輸尿管一路到膀胱，然後從尿道排出，這個過程原則上是順流而下的單行道，換句話說尿液不應該有逆流而上的機會，否則會將尿道的細菌帶到膀胱、輸尿管甚至腎臟造成感染。如果膀胱壓力過大，就會讓膀胱的尿液上行到輸尿管，這種情形稱為「膀胱輸尿管逆流」。

水腎

顧名思義，水腎就是腎臟內累積了尿液無法順利排出，造成腎盂擴大甚至腎實質變形的結果。如果包皮開口嚴重狹窄，造成膀胱壓力大增時，理論上順著輸尿管往上傳遞壓力會造成腎盂擴大，造成水腎。

包莖的治療

什麼時候該治療？

如前文所述，三歲左右有百分之九十左右的小朋友可以完全退開，達到清洗包皮內側的目的，所以三歲之前的小朋友原則上是不需要特別的積極治療。但如果超過三歲以上，包皮仍無法完全退到最後面，露出整個龜頭，或是三歲以下包莖同時出現上述的併發症時，都有就醫的必要。

非手術治療

因為清洗不充分會導致包皮發炎，包皮發炎會讓包皮開口疤痕化而狹窄，狹窄的包皮口讓清洗更不容易而造成惡性循環。所以非手術治療的大原則就是：讓包皮口重新開啟！我們會使用微量類固醇類的藥膏，利用類固醇讓疤痕軟化的效果，塗抹在包皮前端讓疤痕組織軟化。一天塗抹三次，兩星期左右約有80%以上的成功率。

手術治療

如果非手術治療兩星期仍毫無進展，或是無法配合藥膏塗抹的話，只能利用手術的方法將包皮的狹窄處切除。（待續）