困擾的玫瑰斑 (Rosacea)

                                                           文/皮膚科 蕭玉屏 主任

1.簡介

    玫瑰斑 (Rosacea)又稱作酒糟，是一種普遍且慢性的皮膚發炎疾病。玫瑰斑好發於臉上，常造成患者外觀上的困擾。最常聽到患者又氣又急地抱怨說：「我明明沒有喝酒，卻還被警察攔下來測酒駕！」紅通通的臉，遠遠就被人瞧見，上課時容易被老師點名，下課時也容易被同學笑鬧為蘋果臉，很困擾就是了，究竟玫瑰斑 (Rosacea)是什麼樣的疾病呢?

    目前對於玫瑰斑 (Rosacea)的病理生理學所知仍然有限，流行病學研究指出玫瑰斑 (Rosacea)是基因的因素，但是荷爾蒙、陽光、生活型態也會加重玫瑰斑的形成。最近分子研究提到免疫反應影響血管增生，導致患者在臉部及眼睛的發炎。玫瑰斑 (Rosacea)的臨床徵狀包括臉部出現紅斑、膿疱、毛細管擴張、起疹及最常出現在臉部中間的水腫。許多專家相信，玫瑰斑 (Rosacea)的特別是充血的血管擴張是最初且通見的特徵，進而會衍生成皮膚發炎變化，像是起疹及膿疱，最後成為慢性的皮膚水腫、皮膚增厚，而肥大性酒糟鼻 (Rhinophyma)是之後的併發症。雖然玫瑰斑 (Rosacea)很常見，然而在臨床上，不尋常的特徵可能被忽略或誤診，最常被誤認為青春痘。然而，與青春痘不同的地方是：玫瑰斑 (Rosacea)沒有粉刺，而且要儘量避免使用類固醇，病情才能好轉。

2.玫瑰斑 (Rosacea)的流行病學調查

玫瑰斑 (Rosacea)是一種常見的疾病，經常發生在介於30~50歲的年齡層，也發生於各種種族，在歐洲及美國已發表的流行統計數據是不同的，範圍從少於百分之一到高過百分之二十的成人人口數，事實上，每一個研究當中，研究的使用方法及作為研究對象的人口明顯的不同，因此是無從比較的。玫瑰斑 (Rosacea)通常女性較男性罹病的機率高，可是病情的演變過程發生在男性比女性惡化快，肥大性酒糟鼻 (Rhinophyma)主要被發現在四十歲以上之男性，此外，眼睛受到影響佔所有案例的百分之五十八。依據另一項在英國的研究，指出60042位玫瑰斑病患中，女性佔了大多數(約61.5%)，百分之八十被診斷出玫瑰斑 (Rosacea)的案例年齡是超過三十歲，估計1千到2千萬的美國人有此情形。在一項瑞典對於20到60歲人群所做的調查，大約百分之十是患有玫瑰斑 (Rosacea)，女性對男性的比例是3比1。亞洲人的數據目前並不明確，但是，許多患者起先是因為皮膚癢，塗抹了許多類固醇藥膏，塗了類固醇後併發青春痘，又再塗抹抗青春痘藥膏，進而引發過敏，再次又塗抹類固醇藥膏……久而久之造成惡性循環，形成又癢又痛又紅又腫外油內乾的複雜性敏感性膚質，承受著皮膚紅腫膿疱困擾的患者，在門診倒是十分常見，究竟要如何預防玫瑰斑 (Rosacea)呢?

3.玫瑰斑 (Rosacea)的惡化因素

    如何預防玫瑰斑 (Rosacea)首先需要先避免惡化因素。引起玫瑰斑 (Rosacea) 惡化的因素有很多，基因與環境被認為對玫瑰斑 (Rosacea)的產生是有影響的。家族遺傳史佔了百分之三十的玫瑰斑患者，此外，使玫瑰斑加劇的因素包括喝酒或喝熱飲、吃巧克力、堅果、辣的食物、吃起士、服藥、曝曬、熱或冷的氣候、風吹、潮濕、室內暖氣、清潔劑、濕度、化妝品、生理及心理壓力。對玫瑰斑的病患最有效的幫助是找出引起徵狀的因素，尤其是避免類固醇的使用是非常重要的，病患的生活習慣衛教也很有幫助的，避免陽光曝曬以及拒絕塗抹類固醇是對此病狀改善最建議的管控方式。

4.玫瑰斑 (Rosacea)的鑑別診斷

    玫瑰斑 (Rosacea)還需要與其他臉上的紅疹做區分，例如尋常痤瘡(青春痘)、嘴部周圍的皮膚炎(perioral dermatitis)、脂漏性皮膚炎、皮肌炎、紅斑性狼瘡、光敏感性皮膚炎、類肉瘤病等，以表一比較各種重要的疾病，臨床仔細地詢問病史、藥物史、以及觀察病灶，才能確立診斷對症下藥。

5.玫瑰斑 (Rosacea)的治療建議

    玫瑰斑 (Rosacea)的治療方法有許多，一般至少需要三至六個月的時間，才能好轉，外用藥膏包含metronidazole, antibiotics, azelaic acid, benzoyl peroxide, sulfacetamide/sulfur, retinoids，而口服用藥則為抗生素(主要為tetracyclines, metronidazole, macrolides)和口服A酸(isotretinoin)，圖一為本院玫瑰斑患者治療案例。此外，雷射方面使用染料雷射去除微血管擴張以及患者臉上泛紅的情形，根據選擇性光熱分解法原理，染料雷射可直接針對擴張血管內的氧合血紅素進行破壞而不傷害周邊組織，使用波長585nm或595nm的脈衝式染料雷射，配合脈衝時間1.5ms至0.45ms，可針對真皮層上層的微血管擴張進行治療，近年來有不錯療效，然而，仍需留意染料雷射術後紫斑或水泡等副作用。

6.結語

    玫瑰斑 (Rosacea)是不少人的困擾，有些是基因與環境的影響，但有更多患者是在不知情下塗抹過多類固醇藥膏所導致的，對於玫瑰斑患者，除了正常的生活作息配合避免日曬，最重要的是要避免再度塗抹類固醇藥膏或化妝品，才是根治玫瑰斑的不二法門。

   表一、玫瑰斑 (Rosacea)的鑑別診斷

	特色	治療建議
玫瑰斑(酒糟)	沒有粉刺、除了膿疱之外，有明顯的微血管擴張。	避免使用類固醇，可嘗試各種外用藥及染料雷射治療。
青春痘	有粉刺、大小不一的膿疱。	局部塗抹抗生素或A酸。
脂漏性皮膚炎	眉毛、鼻翼等T字部位脫屑。	塗抹類固醇或抗黴菌藥膏。
皮肌炎	眼睛周圍有水腫及紅疹、手指指節有紅色結節、常伴隨肌肉無力。	檢查是否合併癌症(鼻咽癌)、使用類固醇或免疫抑制劑治療。
紅斑性狼瘡	臉上出現蝴蝶斑、口腔潰瘍、血尿、蛋白尿、關節痠痛、抽血血清學異常等。	檢查內臟是否有異(腎臟炎等)、使用類固醇或免疫抑制劑治療。
光敏感性皮膚炎	曝曬到陽光的位置特別嚴重、不會有眼睛結膜的影響。	避免日曬即會好轉。

早期乳癌放射治療的新進展：術中放射治療〈intraoperative radiotherapy, IORT〉

文/一般外科 姚忠瑾 主任

台灣婦女隨著飲食習慣的日漸西化及環境之改變，乳癌患者越來越多。根據衛福部國民健康署100年癌症登記統計顯示，女性罹患乳癌人數超過萬人，成為女性最常發生的癌症。

由於對腫瘤生物學的了解，乳癌的手術觀念在過去30年來有了重大的改變。1970年代，美國醫師Bernard Fisher主張乳癌是一種全身性疾病，在腫瘤很小時就有一定比率經由血行性途徑導致全身轉移，所以他主張局部切除病灶即可，不需要做大範圍且破壞性大之手術。而後有六個大型前瞻性臨床隨機試驗也都證實乳房局部切除加上放射治療的療效與改良型乳房切除術療效相同。因而對於早期乳癌的外科治療方式也由乳房保留手術取代乳房全切除術。

乳癌的放射線治療乃是透過高能量輻射線等殺死癌細胞的療法。乳房保留手術後的全乳房放射治療療程通常需6週，每天一次，每週五次，每次治療約5~10分鐘，若含報到、姿勢擺設等時間，約半小時，總治療次數約30次。這對患者的生活造成一定的不便，尤其對部分住在偏遠地區，交通不便或行動不便之患者有可能因無法接受放射治療而被迫選擇接受全乳房切除手術。

依臨床統計顯示，復發的腫瘤大部份仍位於原先腫瘤手術的附近區域，所以低危險性的特定病患，有學者採用部分性乳房加速放射線治療(APBI)。APBI來替代傳統標準6星期全乳房受放射線療法，將照射範圍侷限於原發腫瘤附近，也有和傳統全乳房放射線治療相當的治療效果，並減少肺部及心臟之不必要照射劑量以減少副作用，此外將放射治療的療程由傳統需6星期大幅縮短為只需一星期甚至一天，病人也因而可省卻需經常到醫院接受放射治療的不便。目前有4類APBI施行型式，包括(1)組織插種近接治療（Interstitial implant）。(2) MammoSit乳房腔內近接治療（Intracavitary brachytherapy）。(3)體外放射治療(External beam radiotherapy)。(4)手術中放射治療(Intraoperative radiotherapy, IORT)。

    乳房手術中放射治療(IORT)為直接在手術中照射腫瘤病灶，進而確保了放射治療的精確性。它可以在手術中進行單次高劑量放射治療，取代常規術後6星期全乳房放射治療，並且不致於影響其美觀或增加照射毒性，能大大縮短治療時間，對病患而言較方便，也緩解了很多患者因不能接受長時間的常規放射治療而拒絕放射治療所導致之局部復發。

       本院自2012年六月起，已為六例病患施行IORT的治療，再配合整型式的乳房切除手術，保存了乳房美觀，減少照射毒性及不方便性。而效果則和常規術後6星期全乳房放射治療相同。

青光眼的保健

文/眼科 邵儀菁 醫師

    青光眼又稱綠內障，和白內障是兩個完全不一樣的疾病。白內障是水晶體的混濁而造成視力的減弱，而青光眼則是視神經不可回復的萎縮而造成視野的狹窄以致於失明，是個不可大意的疾病。

    眼壓過高是造成青光眼的主要原因。但是部分正常眼壓性青光眼患者有偏頭痛、缺血性周邊血管疾病、自體免疫疾病、高度近視、或有低血壓病史等，其視神經所能負荷的眼壓較一般人低，即使眼壓不高，也會產生永久性的傷害，造成無法回復的視力損失。建議40歲以上的民眾，每年應到眼科做一次完整檢查，若本身為高度近視患者或家族有青光眼病史等高危險群，更要提高警覺。

    在青光眼的早期階段，降低眼壓可以很好的保護視力；治療方法有藥物治療、雷射治療與手術治療。近幾年來的研究已研發出多種藥物，且成功的幫助許多青光眼患者免於失明。有些藥物可能會導致心律不整、氣喘發作或電解質不平衡等副作用。一旦用後有身體不適的狀況，應儘快知會醫師。當眼壓控制不理想或病情有需要，會再考慮雷射或手術等方法來控制。青光眼就像高血壓、糖尿病等慢性病一樣，是無法「完全治癒」，需靠長期控制眼壓，使其視神經不再繼續萎縮。因此患者無論接受何種治療方法，均需定期檢查，以免惡化而不知。

    青光眼患者日常生活宜避免過度興奮、憤怒、煩惱或失眠，均衡飲食；不可快速大量飲水，單次飲水以200c.c.為限；少量刺激性之飲料如咖啡、茶、酒尚可，不建議多飲；不可抽菸；適度的運動有助降低眼壓，危險的球類運動要小心被球擊中的危險，避免瑜珈的倒立姿勢。隅角閉鎖性青光眼患者應避免待在黑暗的室內及趴睡。接受過青光眼手術的患者，不宜游泳及泡溫泉，減少眼部感染的風險。在治療其他疾病時，要向醫生說明白自己患青光眼，以避免使用導致青光眼急性發作的藥物。

    「提早發現，及時治療」是青光眼防治的最高原則。青光眼患者如果能定期追蹤治療，有效控制眼壓，病患多半都能擁有不錯的視覺功能和生活品質。

   

血流儲備分數(Fractional flow reserve)在冠狀動脈心臟病的應用

文/心臟血管內科 蕭文智 醫師

心血管疾病為台灣常見的前十大死因之一，其中包括冠狀動脈疾病、腦中風以及高血壓等。冠狀動脈的危險因子包括年齡、性別、家族史、抽菸、肥胖、高血脂、高血壓以及糖尿病，正確的診斷以及治療動脈粥狀硬化引起的冠狀動脈狹窄，可以避免心肌梗塞或心臟猝死症的發生。

目前對於冠狀動脈疾病的診斷方法眾多，其中包括非侵襲性的方式如冠狀動脈電腦斷層、運動心電圖、彩色都普勒心臟超音波、心肌核子灌流掃瞄。另外還有侵襲性的檢查如冠狀動脈攝影術。冠狀動脈攝影術能夠提供關於冠狀動脈解剖構造性狹窄的資訊如狹窄的程度。然而冠狀動脈攝影本身對於狹窄病灶的評估有其限制。因為動脈硬化狹窄嚴重程度的評估，與血管本身走向、角度以及解剖構造上的變異等不同狀況有關，並不容易單從影像上判斷血管內的情況，同時也容易受操作者的主觀影響。因此需要依靠其他資訊才能完整反映出心肌缺血性的變化，此時客觀輔助的工具便相形重要。

血管內超音波(intravascular ultrasound, IVUS)是一種特殊的心導管，其導管頂端有一個細小的超音波探頭，可以協助心臟內科醫師在執行冠狀動脈攝影時，利用超音波彌補冠狀動脈攝影對於血管病灶死角的限制，也可以得知狹窄處病灶的程度、長度以及粥狀斑塊的特性，測量血管內徑大小及截面積。另外也可以幫助選擇適當的支架。

一般而言，冠狀動脈狹窄程度超過50%以上被認為是有臨床意義的病變，而冠狀動脈狹窄程度超過70%以上，則需要施行氣球擴張術或支架置入術加以治療。然而對於邊緣性的病變，指的是冠狀動脈狹窄程度介於50%～70%之間，處於應以藥物治療或是施行介入手術治療之間的模糊地帶。對於邊緣性病變，傳統的冠狀動脈攝影只能直觀上估計血管病變的狹窄程度，但卻不能判斷狹窄的程度是否已經產生心肌缺血性的變化，以及病人是否需要置放冠狀動脈支架。血流儲備分數(Fractional flow reserve, FFR)是一種用來評估冠狀動脈狹窄的生理指數，能改善冠狀動脈攝影在邊緣性病變上的限制，提供心臟科醫師有關於冠狀動脈生理性狹窄的資訊。

血流儲備分數是使用一種特殊且極細小的壓力測量導線進入冠狀動脈血管，在最大冠狀動脈血流下，偵測病灶前端正常的主動脈血壓，以及冠狀動脈狹窄病灶處遠端的血壓，藉此計算出壓力的比值以及通過狹窄處部分的血流。為了獲得最大的冠狀動脈血流，可以藉由經靜脈或經冠狀動脈注射adenosine。正常的狀況下，血流儲備分數比值為1，當血流儲備分數比值大於0.8時，代表冠狀動脈雖有病灶，但血液流通量仍然足夠供應心肌使用，並不需要作介入性治療；但如果血流儲備分數比值小於或等於0.8時，則代表冠狀動脈的狹窄已經造成血流量不足，甚至可能引起心臟缺氧性的變化，則必須施行介入性治療。

使用評估血流儲備分數的技術在偵測冠狀動脈血流壓力變化上，通常是安全的，而且在整個執行過程中只需花費幾分鐘的時間去偵測病灶，並不會增加額外的風險或冠狀動脈攝影的時間。然而血流儲備分數仍有其限制：複雜的冠狀動脈病變，包括瀰漫性的病變、狹窄性病灶位於血管分叉處或開口處等，在血流動力學的測定上會增加難度，導致無法評估冠狀動脈病變的動態變化。另外急性心肌梗塞後測量血流儲備分數通常會較高，這是因為心肌梗塞後部分心肌細胞死亡，因此即便有嚴重的狹窄，所需的耗氧量仍會降低，因此不易誘發心肌缺血。

目前健保局已經將血管狹窄程度介於50%～70%的病人納入血流儲備分數健保給付的標準。血流儲備分數的發展，不僅能幫助心臟科醫師篩選出真正需要置放心臟血管支架的病人，從而降低心肌缺血及梗塞的風險，另一方面也能減少不必要的心臟血管支架置放，避免醫療資源的浪費。

子宮動脈栓塞術（Uterine Artery Embolization） 產後出血及子宮肌瘤患者的非手術治療新選擇

文/醫學影像部 陳智維 醫師

尖銳的救護車鳴笛聲在剛破曉的早晨聽來格外刺耳。救護車才剛停好，急診室門口馬上湧上一群醫護人員，俐落地把病患搬移到病床並推往檢查室。『患者是26歲女性，今天凌晨自然產，之後發生產後出血，宮縮素和升壓劑已用上，紅血球濃厚液持續輸注中，轉院前已聯絡貴院急作子宮動脈栓塞術，同意書已簽署』，焦急的志明腦中一片空白地緊跟在推床旁，恍惚中聽到護士間交班，雖然不懂內容中的醫學專有名詞，但是他知道春嬌-新婚一年的妻子-在生產後出血不止，最壞的打算是切除子宮來止血，但因日後還有再生育的打算，在主治醫師建議下，轉到大醫院接受緊急子宮動脈栓塞治療。

志明在血管攝影室外失神地坐著等候，沒有家人的陪伴。安靜的走廊和醫院刺鼻的藥水味勾起他童年的回憶。那年他才五歲，雖然還是不懂事的年紀，但傷痛卻也深深烙印在腦海裡，他還記得在媽媽到醫院待產的那天，他摸摸媽媽渾圓的肚子，童言童語地說：媽咪，要生一個弟弟陪我玩喔！但是從那天之後，媽媽就再也沒有回家，大人跟他解釋了原因，但他似懂非懂，就跟今天一樣。想到這裡，志明不禁心涼了半截。

經過漫長的等待，血管攝影室門口的紅色號誌熄滅，開啟的門後走出一位全身綠衣的醫生，志明立馬起身上前詢問。隨後病床上臉色蒼白的春嬌也被推出了檢查室，志明彎腰抹去春嬌額頭上豆大的汗珠並微笑地說：剛剛的子宮動脈栓塞術很成功，現在已經止血。在前往加護病房的路上，病床上的春嬌深鎖著眉頭、拉了拉志明的衣角欲言又止，志明看出喜愛孩子的春嬌沒說出口的疑問，才又輕聲地說：醫生說子宮動脈栓塞術不影響日後再生育的功能。聽到這裡，春嬌的臉才換上虛弱的微笑。

「生贏麻油香，生輸四塊板」，分娩對孕婦來說是一道重要的人生關卡：如果順利過關，便可以在麻油雞酒香中共享天倫樂；如果闖關失敗，最嚴重可能會賠上生命。因此，這句流傳已久的俗諺道盡了老一輩台灣人對於分娩過程中潛藏危險的體認。

看似平凡的分娩過程，其實危機四伏；即使在現代先進醫療技術的支持下，仍有些產婦在分娩過程會出現併發症，因而導致死亡，「產後出血」便是其中一項可能造成產婦死亡的原因。產後出血的成因有很多，如：子宮收縮不良、產道損傷、滯留性胎盤等等都有可能造成子宮持續出血。在過去，治療產後出血的方法不外乎給予促進子宮收縮藥物並緊急輸血；但若持續出血並導致休克，最後只能依靠手術切除子宮來達到止血目的，如此一來，雖然能保住產婦生命，但切除子宮卻也意味著往後無法再生育，這樣的治療方式，對於年輕尚有生育計畫的患者，是一項殘酷的抉擇。

然而在微創介入性放射醫學的積極發展下，子宮動脈栓塞術（Uterine Artery Embolization, UAE）成為了治療產後出血的另一項選擇。子宮動脈栓塞術是一項微創介入性治療，由專業的放射科醫師在血管攝影室中輔以局部麻醉便可進行，只需在鼠蹊部穿刺一個約米粒大的傷口並在動脈中置入導管，透過血管攝影找到子宮的出血點，再以導管注入可分解栓塞物質，阻斷子宮動脈的血流，便能改善患者產後子宮出血的症狀（圖一、圖二）。用來治療產後出血的血管栓塞物質在三到四週後便會分解，因此子宮動脈能恢復供應血流，不影響日後生育功能；此外，子宮動脈栓塞術的鼠蹊部傷口，只需在治療完成後移除導管，以砂袋加壓傷口並臥床休息一天，跟子宮切除術相比，術後所需的恢復期較短。到目前為止，有多項文獻研究證實，子宮動脈栓塞術是一項安全且有效的治療方式，同時在本院也累積相當多成功治療的案例。

近年來，相同的子宮動脈栓塞術也推廣到子宮肌瘤的治療，同樣以血管攝影的方式找到供應子宮肌瘤的動脈，再以導管注入不可分解的栓塞微球，阻斷肌瘤血流供應，失去血液供應的肌瘤則會慢慢萎縮（圖三）。經研究顯示，約八成患者在接受治療後，因子宮肌瘤引起的症狀（如經血過多、下腹部疼痛或壓迫感等）會明顯改善，實為患者的一大福音。

圖一。子宮動脈栓塞術應用於治療子宮肌瘤示意圖。(圖片版權為Embozene® Microspheres所有)

圖二。產後出血患者。腹部電腦斷層影像顯示子宮內的出血點。

圖三。產後出血患者。由鼠蹊部置入導管，以血管攝影方式找到子宮出血點（左圖），並施以子宮動脈栓塞術後，成功止血（右圖）。